Szakorvosképzés

 

A praxis adatai

                                                       

 

 

 

BIZALMAS ANAMNÉZIS ADATLAP

Ez a fogorvos számára a kezeléssel összefüggő fontos  információkat szolgáltat a páciens egészségi állapotáról  

                                                                                  

Név:  

                               vezetéknév                                                             keresztnév                                              Dr / férfi/nő

Cím:                        _____________________________     Email cím:    __________________________

                                _____________________________     D.O.B:                          __________________________      

                                _____________________________     Mobil telefon:            __________________________                                 Otthoni telefon:                  __________________________

                                                                                                        Munkahelyi  telefon:                ___________________________

Sürgösségi esetben értesítendő személy adatai:

Név: _______________________________________ Telefon :__________________________________                                      

Családorvos neve:  _________________________________________     telefon (ha ismert):  ____________

ANAMANÉZIS

1.   Jelenleg orvosi kezelés alatt áll?                                                                                                                        Igen/nem

       részletezni: ___________________________________________________________________________

2.   Volt-e korházban az elmúlt két évben ?                                                                                                             Igen/nem

       Oka:   __________________________________________________________________________

3.   Az elmúlt két évben szedett e valamilyen tablettát/kapszulát vagy kapott injectiot ?                               Igen/nem

       Részletezni: ___________________________________________________________________________

4.   Volt-e   allergiás vagy szokatlan reakciója tabletta, injectio vagy  érzéstelenítés kapcsán                        Igen/nem

       Részletezni: ___________________________________________________________________________               

5.   Áll, vagy állt-e orvosi kezelés alatt az elmúlt két évben ?                                                                              Igen/nem

       Oka: ___________________________________________________________________________

6.   Volt-e valaha az alább felsorolt betegsége? Amennyiben igen jelölje meg a megfelelő négyzetet:

*

Reumás láz

*

Epilepszia

*

Hepatitis - típus: A,B,C

**

Magas vérnyomás

Szívbetegség

**

Diabétesz

Anémia

*

*

Bronchitisz vagy mellkasi problémák

Depresszió

*

Asztma

*

Vesebetegség

*

Súlyos fejfájás

*

Izületi gyulladás

*

Emésztési zavar

*

herpesz

*

Drog függőség

*

Csontritkulás

*

HIV

7.   Kapott-e valamilyen protézist? (pl. műbillentyű vagy izületi protézis )                                                    Igen/nem

       Részletezze: ___________________________________________________________________________

8.   Tart-e speciális diétát?                                                                                                                                          Igen/nem

9.   Van-e olyan betegsége, amely a fentiekben nem szerepelt                                                                         Igen/nem

      Amennyiben igen, részletezze _____________________________________________________________

10. Nők:  terhes? ha igen hányadik hónapban van ___________                                                                       Igen/nem

Fogászati anamnézis

1.   A beutaló fogorvos neve:  _______________________________________________________________

2.   Az utolsó fogászati vizit hozzávetőleges dátuma

       Részletezze__________________________________________________________________

3.   Jelenleg van fogfájása vagy egyéb fogászati problémája?                                                                             Igen/nem

       Részletezze:  __________________________________________________________________________

4.   Valah tapasztalt súlyos vérzést vagy szövetsérülést fogászati kezelés, vágás vagy karcolás után ?           Igen/nem

5.   Fogászati kezelés alkalmával szokott-e szorongani vagy fél?                                                                     Igen/nem

6.   Dohányzik?                                                                                                                                                               Igen/nem

Aláírás: Páciens/Szülő/Gondozó _____________________________________             Dátum:   _______________

 

A paxis adatai

Kezelési/műtéti beleegyező nyilatkozat
Beteg neve: _________________________________________________________________________
(gyermek és gondozott esetén)
Szülő/gondozó neve: __________________________________________________________________

Ezúton belegyezem a műtét/beavatkozás elvégzéséhez : _______________________________________
____________________________________________________________________________________

A beavatkozás/műtét jellegét és céljait a betegnek elmagyarázó orvos neve Dr.: _____________________

Megértettem, hogy a beavatkozás/műtét során a fentebb megjelölt orvos esetleg olyan beavatkozásra is kényszerül, amelyet előre nem jelzett. Ezért ezennel hozzájárulok ahhoz, hogy további vagy alternatív beavatkozásra is sor kerüljön, amennyiben ez szakmailag indokolt vagy tanácsos.

Hozzájárulok helyi vagy egyéb módon végzett érzéstelenítéshez, vagy bódításhoz, amennyiben azt a kezelést végző fent nevezett sebész indokoltnak találja.

Beleegyezem/nem egyezem bele hogy csontbeültetés vagy egyéb idegen anyag behelyezése történjen a műtét .

Engem felvilágosítottak a műtét/beavatkozás céljairól és természetéről és annak előnyeiről. Kellő felvilágosítást kaptam az alternatív kezelési lehetőségekről , a várható eredményekről, a felmerülő kockázatokról, a várható komplikációkról ill. arról, hogy a kezelés elmaradása milyen következményekkel járhat.

A beavatkozással összefüggő rizikó tényezőket a műtét előtt elmagyarázták, amelyek a következők:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
ALÁÍRÁSOK

Páciens aláírása:____________________________________________________ Dátum: ___________

Szülő/Gondozó aláírása : ____________________________________________ Dátum: ___________

A belegyező nyilatkozat az aláírás dátumától számított 3 hónapig érvényes