Szakorvosképzés
A praxis adatai |
BIZALMAS ANAMNÉZIS ADATLAP
Ez a fogorvos számára a kezeléssel összefüggő fontos információkat szolgáltat a páciens egészségi állapotáról
Név: |
vezetéknév keresztnév Dr / férfi/nő
Cím: _____________________________ Email cím: __________________________
_____________________________ D.O.B: __________________________
_____________________________ Mobil telefon: __________________________ Otthoni telefon: __________________________
Munkahelyi telefon: ___________________________
Sürgösségi esetben értesítendő személy adatai:
Név: _______________________________________ Telefon :__________________________________
Családorvos neve: _________________________________________ telefon (ha ismert): ____________
ANAMANÉZIS
1. Jelenleg orvosi kezelés alatt áll? Igen/nem
részletezni: ___________________________________________________________________________
2. Volt-e korházban az elmúlt két évben ? Igen/nem
Oka: __________________________________________________________________________
3. Az elmúlt két évben szedett e valamilyen tablettát/kapszulát vagy kapott injectiot ? Igen/nem
Részletezni: ___________________________________________________________________________
4. Volt-e allergiás vagy szokatlan reakciója tabletta, injectio vagy érzéstelenítés kapcsán Igen/nem
Részletezni: ___________________________________________________________________________
5. Áll, vagy állt-e orvosi kezelés alatt az elmúlt két évben ? Igen/nem
Oka: ___________________________________________________________________________
6. Volt-e valaha az alább felsorolt betegsége? Amennyiben igen jelölje meg a megfelelő négyzetet:
* | Reumás láz | * | Epilepszia | * | Hepatitis - típus: A,B,C | |
** | Magas vérnyomás Szívbetegség | ** | Diabétesz Anémia | * * | Bronchitisz vagy mellkasi problémák Depresszió | |
* | Asztma | * | Vesebetegség | * | Súlyos fejfájás | |
* | Izületi gyulladás | * | Emésztési zavar | * | herpesz | |
* | Drog függőség | * | Csontritkulás | * | HIV | |
7. Kapott-e valamilyen protézist? (pl. műbillentyű vagy izületi protézis ) Igen/nem
Részletezze: ___________________________________________________________________________
8. Tart-e speciális diétát? Igen/nem
9. Van-e olyan betegsége, amely a fentiekben nem szerepelt Igen/nem
Amennyiben igen, részletezze _____________________________________________________________
10. Nők: terhes? ha igen hányadik hónapban van ___________ Igen/nem
Fogászati anamnézis
1. A beutaló fogorvos neve: _______________________________________________________________
2. Az utolsó fogászati vizit hozzávetőleges dátuma
Részletezze__________________________________________________________________
3. Jelenleg van fogfájása vagy egyéb fogászati problémája? Igen/nem
Részletezze: __________________________________________________________________________
4. Valah tapasztalt súlyos vérzést vagy szövetsérülést fogászati kezelés, vágás vagy karcolás után ? Igen/nem
5. Fogászati kezelés alkalmával szokott-e szorongani vagy fél? Igen/nem
6. Dohányzik? Igen/nem
Aláírás: Páciens/Szülő/Gondozó _____________________________________ Dátum: _______________
A paxis adatai
Kezelési/műtéti beleegyező nyilatkozat
Beteg neve: _________________________________________________________________________
(gyermek és gondozott esetén)
Szülő/gondozó neve: __________________________________________________________________
Ezúton belegyezem a műtét/beavatkozás elvégzéséhez : _______________________________________
____________________________________________________________________________________
A beavatkozás/műtét jellegét és céljait a betegnek elmagyarázó orvos neve Dr.: _____________________
Megértettem, hogy a beavatkozás/műtét során a fentebb megjelölt orvos esetleg olyan beavatkozásra is kényszerül, amelyet előre nem jelzett. Ezért ezennel hozzájárulok ahhoz, hogy további vagy alternatív beavatkozásra is sor kerüljön, amennyiben ez szakmailag indokolt vagy tanácsos.
Hozzájárulok helyi vagy egyéb módon végzett érzéstelenítéshez, vagy bódításhoz, amennyiben azt a kezelést végző fent nevezett sebész indokoltnak találja.
Beleegyezem/nem egyezem bele hogy csontbeültetés vagy egyéb idegen anyag behelyezése történjen a műtét .
Engem felvilágosítottak a műtét/beavatkozás céljairól és természetéről és annak előnyeiről. Kellő felvilágosítást kaptam az alternatív kezelési lehetőségekről , a várható eredményekről, a felmerülő kockázatokról, a várható komplikációkról ill. arról, hogy a kezelés elmaradása milyen következményekkel járhat.
A beavatkozással összefüggő rizikó tényezőket a műtét előtt elmagyarázták, amelyek a következők:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
ALÁÍRÁSOK
Páciens aláírása:____________________________________________________ Dátum: ___________
Szülő/Gondozó aláírása : ____________________________________________ Dátum: ___________
A belegyező nyilatkozat az aláírás dátumától számított 3 hónapig érvényes
